診療予約

インターネットによる診療申込みをお受けします。

必要事項をご記入された後、送信ボタンを押して下さい。 後日、メール・電話にて確認の連絡を致します。

申込みする前にお願いがあります。

  • 当院は、治療の内容を考えた予約診療を行っており、お約束の予約時間は必ずお守り下さい。
  • ブラッシングなど、治療上、必要な指示を守り、本気で歯の治療を受けていただきます。
  • 治療の内容、期間、費用については、お口の中を詳しく拝見した上で、相談の時間をお取りし、
    その上で治療を開始します(緊急の場合はこの限りではありません)。
  • 診察希望日時はできる限りそえるよう努力いたしますがそれを保証するものではありません。予めご了承下さい。
  • は必須項目となります。

以下フォームからご入力下さい。

下記フォームに必要事項を入力後、送信ボタンを押して下さい。

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来院目的
■一般診療の方
歯が痛む 噛むと痛い
しみて痛い 口が臭う
歯ぐきが腫れた 歯ぐきから出血する
■審美・矯正・インプラントの相談の方
歯並びを治したい 歯を白くしたい
インプラントについて知りたい  
■その他
こちらにご記入ください。
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